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Arte com o título Plano de saúde negou cobertura, nas cores do Hulbert & Pozzobom Advogados Associados

Plano de saúde negou cobertura: o que diz a lei e o rol da ANS

Conteúdo do post

Se o plano de saúde negou cobertura, a operadora deve entregar a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula contratual ou a norma que a justifica, nos prazos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O rol da ANS é a referência básica de cobertura, e o tratamento fora dele pode ser exigido quando cumpridos os cinco requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal (STF) em 18/09/2025.

Em resumo

  • A negativa deve ser entregue por escrito, com o motivo e a cláusula ou norma aplicada, mesmo sem pedido (Resolução Normativa 623/2024 da ANS, art. 14).
  • A operadora responde em até 5 dias úteis, ou em até 10 dias úteis nos procedimentos de alta complexidade e na internação eletiva; na urgência, de imediato.
  • Fora do rol, a cobertura exige cinco requisitos cumulativos, como o registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a prova científica de eficácia e segurança.
  • Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, “c”).
  • A reclamação à ANS abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), com prazo de 5 dias úteis para a operadora resolver a demanda de cobertura.

O plano de saúde precisa explicar a negativa por escrito?

Sim, mesmo sem pedido do beneficiário. Desde 01/07/2025, o tema é regido pela Resolução Normativa (RN) 623/2024 da ANS, que revogou a RN 395/2016 (art. 28), ainda citada em algumas páginas na internet.

Pelo art. 14 da RN 623/2024, havendo negativa, a operadora deverá:

“reduzi-la a termo e informar, detalhadamente, em linguagem clara e adequada, ao beneficiário, dentro do prazo de resposta previsto no art. 12, independentemente de solicitação, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.”

Em qualquer canal, inclusive por telefone, a negativa deve ser registrada por escrito, em formato que permita impressão ou download (art. 14, §§ 1º e 2º). Respostas genéricas, como “em análise” ou “em auditoria”, não cumprem o prazo (art. 12, § 5º).

A mesma norma garante:

  • número de protocolo no início de qualquer atendimento (art. 10);
  • acesso, sem ônus, às gravações e aos registros do atendimento em até 72 horas, se solicitado (art. 19);
  • pedido de reanálise à Ouvidoria da operadora, com resposta em até 7 dias úteis (art. 16, § 1º, III).

Em quanto tempo o plano deve responder e realizar o atendimento?

São dois prazos distintos. O de resposta está no art. 12 da RN 623/2024:

  • urgência e emergência: resposta imediata;
  • demais casos: se não houver resposta imediata, até 5 dias úteis da solicitação;
  • procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva: até 10 dias úteis.

Se o prazo de atendimento for menor, como nos exames de laboratório, a resposta deve vir dentro dele, e responder não equivale a realizar o procedimento (art. 12, §§ 1º e 4º).

O prazo máximo de atendimento, do pedido à efetiva realização, está na RN 566/2022, art. 3º, com a retificação publicada no Diário Oficial da União em 17/01/2023:

Tipo de atendimento Prazo máximo
Urgência e emergência Imediato
Exames de laboratório de análises clínicas, em regime ambulatorial 3 dias úteis
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consulta ou procedimento com cirurgião-dentista em consultório 7 dias úteis
Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, enfermeiro obstetra ou obstetriz 10 dias úteis
Demais serviços de diagnóstico e terapia ambulatoriais e atendimento em hospital-dia 10 dias úteis
Tratamentos antineoplásicos de uso oral, radioterapia e hemoterapia, nas hipóteses da norma 10 dias úteis, com fornecimento que pode ser fracionado por ciclo
Consulta nas demais especialidades médicas 14 dias úteis
Procedimentos de alta complexidade (PAC) e internação eletiva 21 dias úteis

Exames, terapias e atendimentos em hospital-dia classificados no rol como de alta complexidade seguem o prazo de 21 dias úteis (art. 3º, § 5º, retificado no Diário Oficial da União de 03/02/2023).

Os prazos valem para qualquer prestador habilitado da rede, não necessariamente para o profissional escolhido pelo beneficiário (art. 3º, § 2º). Sem prestador disponível, a operadora deve garantir o atendimento fora da rede ou em município limítrofe e, inexistindo prestador no município, também na região de saúde, com transporte quando necessário (arts. 4º e 5º).

Pela RN 665/2026, em vigor desde 02/03/2026, a região de saúde de Londrina coincide com a 17ª Regional de Saúde e reúne 21 municípios, entre eles Cambé, Ibiporã e Rolândia. Se o beneficiário tiver de pagar porque a operadora descumpriu essas garantias (arts. 4º a 6º), o reembolso é, em regra, integral, em até 30 dias da solicitação (RN 566/2022, art. 10).

O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?

Nenhum dos dois em termos absolutos: o rol é a referência básica, e a cobertura fora dele é exceção, condicionada a requisitos. A lista de consultas, exames, cirurgias e tratamentos obrigatórios está na RN 465/2021 e seus anexos, atualizados com frequência; as alterações mais recentes são a RN 680/2026, vigente desde 01/10/2026, e as RNs 681/2026 e 682/2026, vigentes a partir de 03/11/2026.

A Lei 14.454/2022 incluiu dois parágrafos no art. 10 da Lei 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”

O § 13 passou a exigir a cobertura de tratamento prescrito fora do rol com comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O STF ajustou esses critérios.

Segundo a ementa do acórdão do STF, entre 2021 e 2025 foram identificadas 112 propostas de atualização elegíveis, com 85 decisões finais: 59 incorporações (69,4%) e 26 rejeições (30,6%); o tempo médio de tramitação era de 197 dias.

O que o STF decidiu sobre a cobertura fora do rol?

Em 18/09/2025, por maioria, o STF julgou parcialmente procedente a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 e deu ao § 13 interpretação conforme à Constituição. Os critérios passaram a ser cumulativos:

“2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.”

ATS é a avaliação de tecnologias em saúde. A tese também impõe deveres ao Judiciário, sob pena de nulidade da decisão: o juiz deve verificar se há “prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora”, consultar o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou entes ou pessoas com expertise técnica, e não pode fundamentar a decisão “apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte”.

As decisões de mérito em ADI têm eficácia contra todos e efeito vinculante (Constituição, art. 102, § 2º). O acórdão foi publicado em 02/12/2025, e o andamento consultado em 10/10/2026 registra embargos de declaração de dezembro de 2025, ainda sem julgamento; a decisão desses recursos pode esclarecer o alcance da tese.

O plano pode negar atendimento de urgência ou emergência?

Não pode recusar a cobertura obrigatória, e a carência para esses casos não passa de 24 horas (Lei 9.656/1998, art. 12, V, “c”). O art. 35-C da mesma lei determina:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reforça o limite:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

A resposta e o atendimento devem ser imediatos (RN 623/2024, art. 12, I; RN 566/2022, art. 3º, XVII), e não se admite junta médica (RN 424/2017, art. 3º, I). A extensão do atendimento acompanha a segmentação contratada: ambulatorial, hospitalar ou referência.

Negativa de cirurgia ou de medicamento: o que a lei limita?

Muitas negativas se apoiam em motivos que a própria lei restringe:

Motivo alegado O que a norma prevê
Carência Máximo de 180 dias nos casos em geral, 300 dias para parto a termo e 24 horas para urgência e emergência (Lei 9.656/1998, art. 12, V)
Doença ou lesão preexistente Exclusão vedada depois de 24 meses de contrato, com ônus da prova da operadora (art. 11)
Divergência sobre a cirurgia ou os materiais Junta médica com desempatador pago pela operadora; o médico assistente define as características das órteses, próteses e materiais especiais (OPME) e indica ao menos 3 marcas, quando disponíveis (RN 424/2017, arts. 6º, 7º e 9º)
Medicamento durante a internação Coberto, conforme prescrição do médico assistente (art. 12, II, “d”)
Medicamento de uso domiciliar Em regra excluído pela lei, ressalvados os tratamentos antineoplásicos de uso oral (art. 10, VI, e art. 12, I, “c”, e II, “g”)

Como reclamar na ANS e como funciona a NIP?

A reclamação registrada na ANS segue para a operadora pela NIP. A RN 483/2022 divide a NIP em assistencial, para restrições de acesso à cobertura, e não assistencial, com os prazos do art. 10:

“I – até 5 (cinco) dias úteis na NIP assistencial; e II – até 10 (dez) dias úteis na NIP não assistencial.”

Encerrado o prazo, o beneficiário deve informar à ANS, em até 10 dias, se o problema foi resolvido; sem esse retorno, a demanda é considerada resolvida, embora possa ser reaberta depois (art. 12, na redação da RN 657/2025). Segundo a página oficial da NIP, atualizada em 17/09/2026: “Oito em cada dez demandas são resolvidas por meio da NIP.”

Os canais oficiais são o Disque ANS (0800 701 9656), o atendimento eletrônico, o número para pessoas com deficiência auditiva (0800 021 2105) e os Núcleos da ANS; o de Curitiba, que atende o Paraná, está temporariamente sem atendimento presencial, segundo a página oficial atualizada em 28/07/2026.

Desde 01/05/2026, a falta do protocolo da operadora não impede o registro da reclamação, mas a ANS estimula sua apresentação (RN 483/2022, art. 6º, §§ 3º e 7º, na redação da RN 657/2025).

Em Londrina, o Núcleo Municipal de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon) consta da relação oficial do Procon-PR, e as demandas que órgãos do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor encaminham à ANS, com os elementos mínimos, seguem o fluxo da NIP (RN 483/2022, art. 13, § 2º, na redação da RN 657/2025).

Como funciona a via judicial e quando se aplica o CDC?

A via judicial é uma possibilidade, sem resultado ou prazo garantido, que depende da análise de cada contrato e prova. Em regra, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor (CDC), nos termos da Súmula 608 do STJ:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Desde a Lei 14.454/2022, porém, o art. 1º da Lei 9.656/1998 menciona a aplicação simultânea do CDC às operadoras, e o enquadramento das autogestões merece exame específico.

Com o CDC, as cláusulas são interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47), e a ação de responsabilidade do fornecedor pode ser proposta no domicílio do autor (art. 101, I): quem mora em Londrina pode propô-la na Comarca de Londrina. A mesma regra de foro vale para outras ações de consumo, como as que discutem vício oculto em caminhão zero-quilômetro.

O Código de Processo Civil prevê a tutela de urgência “quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” (art. 300). Nas causas de menor complexidade, de até 40 salários mínimos, o Juizado Especial Cível é uma alternativa, com advogado obrigatório acima de 20 salários mínimos (Lei 9.099/1995, arts. 3º, I, e 9º).

Conforme as circunstâncias, a recusa indevida também pode ser examinada sob o ângulo da responsabilidade civil.

O que fazer depois da negativa do plano de saúde?

  • Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula ou a norma, e anote os protocolos.
  • Confira no contrato a segmentação, a abrangência e a data de contratação.
  • Verifique no buscador do rol, no portal da ANS, se o procedimento consta da lista e se há diretriz de utilização.
  • Peça ao médico assistente relatório com diagnóstico, justificativa e urgência e, fora do rol, as alternativas consideradas e as evidências científicas.
  • Se for o caso, peça reanálise à Ouvidoria e, persistindo a negativa, reclame na ANS.
  • Em urgência ou emergência, procure atendimento imediatamente e reúna os documentos depois.

Infográfico com 6 passos depois da negativa do plano de saúde: negativa por escrito, contrato, rol da ANS, relatório médico, Ouvidoria e ANS, e atendimento imediato na urgência

Quais documentos guardar para contestar a negativa?

  • pedido médico e relatório do médico assistente;
  • negativa por escrito e números de protocolo;
  • contrato ou proposta de adesão, carteirinha e comprovantes de pagamento;
  • exames, laudos e receitas ligados ao pedido;
  • e-mails, mensagens e gravações do atendimento;
  • comprovantes de despesas, se houver pedido de reembolso.

Perguntas frequentes sobre negativa de cobertura do plano de saúde

E se o plano não responder ao pedido?

Esgotados os prazos da RN 623/2024, a demora pode ser levada à ANS. Para tratamentos fora do rol, a tese do STF considera, além da negativa, a “mora irrazoável ou omissão da operadora”.

A operadora pode negar a cirurgia por discordar do material indicado?

A divergência técnica deve ser resolvida por junta médica, com desempatador pago pela operadora, sem ultrapassar os prazos de atendimento (RN 424/2017, arts. 4º, § 1º, e 9º).

O plano pode limitar os dias de internação?

Não. A Lei 9.656/1998 veda “a limitação de prazo, valor máximo e quantidade” nas internações (art. 12, II, “a”), e a Súmula 302 do STJ considera abusiva a cláusula que limita no tempo a internação hospitalar.

Meu plano é anterior a 1999. Essas regras valem?

Depende. Pelo Tema 123 da repercussão geral do STF, a Lei 9.656/1998 não incide sobre os planos antigos mantidos inalterados, só sobre os contratos posteriores e os adaptados. A RN 566/2022, porém, aplica a eles os prazos de atendimento, nos limites da cobertura contratada, salvo previsão contratual diversa (art. 13).

Qual é a carência máxima do plano de saúde?

Até 24 horas para urgência e emergência, 300 dias para parto a termo e 180 dias nos demais casos (Lei 9.656/1998, art. 12, V).

O plano pode negar cobertura por doença preexistente?

Depois de 24 meses de contrato, não: a exclusão de cobertura de doença ou lesão preexistente é vedada (Lei 9.656/1998, art. 11). Antes disso, cabe à operadora provar que o beneficiário já conhecia a doença ou lesão, e a assistência não pode ser suspensa até essa prova (art. 11, parágrafo único).

Quando buscar orientação jurídica

Se a negativa chegou sem motivo claro, se os prazos da ANS passaram sem resposta ou se o tratamento indicado não consta do rol, vale reunir o contrato, o relatório médico e os protocolos e buscar orientação para avaliar prazos, provas e o caminho adequado: reanálise, reclamação na ANS ou via judicial. O Hulbert & Pozzobom Advogados Associados atua em Direito do Consumidor em Londrina e região; os canais de atendimento estão na página de contato do escritório.

Autoria: Dra. Raquel Jandre Pozzobom, advogada, OAB/PR 108.847, sócia do Hulbert & Pozzobom Advogados Associados (Londrina/PR).
Revisão jurídica: Dr. Herik Hulbert de Almeida, OAB/PR 103.367.
Publicado em 28/10/2026. Atualizado em 28/10/2026.
Conteúdo informativo, elaborado com apoio de ferramentas digitais e revisado por advogado. Não substitui a análise individual de cada situação.

Fontes consultadas (acesso em 10/10/2026)

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